اعسار از پرداخت مهريه / تقسیط آن
برگ دادخواست به دادگاه عمومي
مشخصات طرفين نام نام خانوادگى نام پدر شغل
محل اقامت
شهر – خيابان -كوچه – شماره –پلاك
خواهان
خوانده
وكيل يا نماينده قانونى
تعيين خواسته وبهاي آن اعسار از پرداخت مهريه/تقسیط آن
دلايل ومنضمات دادخواست 1- فيش حقوقي صادره از سازمان متبوع، 2- كپي مصدق استشهاديه با امضاي حداقل 2 نفر، 3- شهادت شهود، “4- مدرك مورد نياز ديگر”
رياست محترم مجتمع قضايي “شهرستان محل اقامت خوانده”
با سلام احترامآً به استحضار مي‌رساند:
اينجانب با خوانده به موجب عقد نامه شماره مورخ ثبت شده در دفترخانه “شماره ونام شهرستان” عقد ازدواج دائم با مهريه اي به ميزان ريال منعقد كرده ايم هر چند پرداخت مهريه ما في‌الذمه تعهد گرديده است ولي نظر به اينكه در حال حاضر به جهت مشكلات متعدد/ عدم دسترسي به اموالم توان پرداخت آن را ندارم فلذا با توجه به مدارک تقديمي مستنداً به ماده 3 قانون نحوه اجراي محكوميت هاي مالي مصوب 1377 صدور حكم اعسار از پرداخت مهريه/تقسيط مهريه مورد استدعاست.
محل امضاء – مهر – انگشت