مطالبه خسارت بر هم زدن نامزدی
برگ دادخواست به دادگاه عمومي
مشخصات طرفين نام نام خانوادگى نام پدر شغل
محل اقامت
شهر – خيابان -كوچه – شماره –پلاك
خواهان
خوانده
وكيل يا نماينده قانونى
تعيين خواسته وبهاي آن مطالبه خسارت بر هم زدن نامزدي به ميزان ريال به انضمام كليه خسارات قانوني
دلايل ومنضمات دادخواست كپي مصدق: 1- ليست هزينه‌هاي انجام شده، 2 – فاكتور هزينه‌ها، 3- استشهاديه، 4 – شهادت شهود عندالاقتضاء، “5 – مدرك مورد نياز ديگر”
رياست محترم مجتمع قضايي “شهرستان محل اقامت خوانده”
با سلام احتراماً به استحضار مي رساند:
اينجانب/ اينجانبه وفق توافق مورخ با خوانده به تمهيد مقدمات امر ازدواج اقدام كرده‌ام. نظر به اينكه متعاقب توافق با خوانده براي ازدواج، متأسفانه نامبرده بدون دليل از انجام وصلت با اينجانب/اينجانبه استنكاف مي‌نمايدو اجبار به زندگي مشترك نيز امر منطقي و عقلايي نمي‌باشد فلذا مستنداً به ماده/مواد 1037 قانون مدني و 1 و 2 قانون مسئوليت مدني صدور حكم به پرداخت مبلغ ريال از بابت هزينه‌هاي انجام شده به انضمام جميع خسارات و هزينة دادرسي در حق اينجانب/اينجانبه مورد استدعاست.
محل امضاء – مهر – انگشت
شماره و تاريخ ثبت دادخواست
شماره
تاريخ
شعبه دادگاه عمومي رسيدگي فرمائيد
نام ونام خانوادگي مقام ارجاع كننده:
تاريخ / / امضاء
چاپ روزنامه رسمي كشور فرم شماره 1296/2201/54 دفتر طرح وبرنامه ريزي