تحويل فرزند به اينجانب و صدور حكم حضانت طفل به انضمام كليه خسارات قانونی

---

برگ دادخواست به دادگاه عمومي
مشخصات طرفين نام نام خانوادگى نام پدر شغل
محل اقامت
شهر – خيابان -كوچه – شماره –پلاك
خواهان
خوانده
وكيل يا نماينده قانونى
تعيين خواسته وبهاي آن تحويل فرزند به اينجانب و صدور حكم حضانت طفل به انضمام كليه خسارات قانونی.
دلايل ومنضمات دادخواست كپي مصدق :1-عقد نامه، 2- طلاقنامه، 3- شناسنامه خواهان و فرزند، “4- مدرك مورد نياز ديگر”

رياست محترم مجتمع قضايي “شهرستان محل اقامت خوانده”
با سلام احتراماً به استحضار می رساند:
به موجب سند رسمي ازدواج شماره دفترخانه “شماره ونام شهرستان” با آقاي خوانده دعوي ازدواج نموده و در طول مدت سال زندگي مشترك صاحب تعداد فرزند به نامهاي و ( ساله و ساله) شده ايم اكنون كه به علت (وجود اختلافات شديد و عدم تفاهم جداگانه زندگي مي كنيم با بعلت وقوع طلاق جداگانه زندگي مي كنيم) حال آنكه با توجه به اصلاحيه مورخ 8/9/82 ماده 1169 قانون مدني مصوب مجمع تشخيص مصلحت نظام داير بر حضانت تا 7 سالگي فرزندان با مادر و اينكه خوانده حاضر نيست فرزندان را جهت حضانت به اينجانبه تحويل دهدفلذا به استناد قانون فوق الذکر صدور حكم بر تحويل فرزند يا فرزندان و حضانت آنان به انضمام كليه خسارات قانوني و هزينه دادرسي در حق اينجانب/اينجانبه مورد استدعاست.
محل امضاء – مهر – انگشت

شماره و تاريخ ثبت دادخواست
شماره
تاريخ
شعبه دادگاه عمومي رسيدگي فرمائيد
نام ونام خانوادگي مقام ارجاع كننده:
تاريخ / / امضاء
چاپ روزنامه رسمي كشور فرم شماره 1296/2201/54 دفتر طرح وبرنامه ريزي