تعيين تكليف زندگی خانوادگی
برگ دادخواست به دادگاه عمومي
مشخصات طرفين نام نام خانوادگى نام پدر شغل
محل اقامت
شهر – خيابان -كوچه – شماره –پلاك
خواهان
خوانده
وكيل يا نماينده قانونى
تعيين خواسته وبهاي آن تعيين تكليف زندگی خانوادگی به انضمام كليه خسارات قانوني
دلايل ومنضمات دادخواست كپي مصدق: 1- عقدنامه 2- استشهاديه ، “3-مدرك مورد نياز ديگر”
رياست محترم مجتمع قضايي “شهرستان محل اقامت خوانده”
با سلام احتراماً به استحضار مي رساند:
اينجانب/اينجانبه با خوانده به موجب عقدنامه شماره مورخ دفترخانه شماره نام شهرستان عقد ازدواج دائم منعقد كرده‌ايم. نظر به اينكه خوانده از تاريخ اينجانب/اينجانبه را ترك نموده و از انجام وظايف شرعي و قانوني خودداري كرده است فلذا مستنداً به فصل هشتم از باب اول كتاب هفتم (در نكاح و …) مواد 1102 الي 1108 و 1114 قانون مدني صدور حكم بر تعيين تكليف اينجانب/ و فرزندان مشترك را به انضمام جميع خسارات و هزينة دادرسي در حق اينجانب/اينجانبه مورد استدعاست.
محل امضاء – مهر – انگشت